دانستنی های چشم

دکتر جعفر حسن زاده
دبیر شورایعالی علمی – تخصصی سازمان تٲمین اجتماعی
متخصص چشم از آلمان و عضو جامعه چشم پزشکان آلمان (DOG)
و عضو آکادمی چشم پزشکان آمریکا (AAO)

سوختگی‌های شیمیایی چشم
سوختگی با مواد شیمیایی یکی از مهمترین اورژانس‌های چشم پزشکی می‌باشد و اولین اقدام پس از تماس مواد شیمیایی با چشم شستشوی کامل با آب فراوان در دسترس حتی آب جوی می‌باشد و پیشنهاد می‌شود قبل از رساندن به مراکز درمانی در بدو عارض شدن حادثه شستشوی فراوان و ممتد با آب فراوان ادامه داده شود تا در اورژانس امکان درمان تکمیلی و سهل‌تر میسر شود. این اقدام اولیه بسیار مؤثر است که سبب رقیق شدن اثر تخریبی ماده شیمیایی می‌شود و صدمه را کاهش می‌دهد و این عمل ساده از کارهایی که در مراکز پیشرفته انجام می‌شود مؤثرتر است.
سوختگی‌های شیمیایی می‌توانند بطور شایع در مواجهه با مواد اسیدی یا قلیایی بوجود آید.
صدمات فوق‌الذکر روزانه در محیط کار و منزل – در مواجهه با انواع پاک‌کننده‌ها ضدعفونی کننده‌ها، سفیدکننده‌ها، لوازم آرایشی و زیبایی – در حین استفاده از سموم کشاورزی و ضد آفت‌ها و کود شیمیایی – در کارگاه‌ها و آزمایشگاه‌ها عارض شود.
رایج ترین مواد آسیب‌رسان شیمیایی : اسیدها و بازها (قلیاها) هستند.
بازها : آهک – گچ – سیمان- آمونیاک – انواع قلیای صابون پزی.
اسیدها : اسید سولفوریک (آب باطری اتومبیل) – اسید فسفریک – اسید هیدروکلریک (جوهرنمک)

اسید یا باز کدام خطرناک‌تر است؟
سوختگی با مواد قلیایی به مراتب خطر‌ناک‌تر از مواد اسیدی می‌باشد چون هیدروفیلیک و لیپوفیلیک می‌باشد و با غشاء سلولی ترکیب و سلول را از بین می‌برد و سلولهای مجاور را صدمه می‌رساند و به لایه پایین‌تر نفوذ می‌کند.
ولی اسیدها فقط باعث انعقاد پروتئین می‌شود که خود سبب ایجاد سدی یا محافظ می‌گردد و از نفوذ بیشتر به لایه‌های پایین جلوگیری می‌نماید و آسیب محدود به ناحیه آسیب دیده می‌ماند.
علایم : درد و قرمزی چشم– اشک ریزش شدید البته علایم به میزان ماده شیمیایی و مدت زمان اثر ارتباط دارد.
صدمه به چشم را براساس شدت سوختگی می‌توان به شرح ذیل طبقه بندی نمود:
گرید I : قرنیه شفاف است و عدم وجودضایعه در ناحیه لیمبوس (محیط قرنیه) است و فاقد اسکیمی لیمبال، پیش‌آگهی : عالی است.
گرید II : قرنیه کدورت جزئی دارد اما جزییات عنبیه (Iris) قابل مشاهده است کمتر از ۳/۱ چشم یا ۱۲۰ درجه از چشم را درگیر کرده است : پیش آگهی ترمیم شدن : خوب است.
گرید III : تمام قرنیه درگیر و کدر است و استروما نیز صدمه دیده است و بین ۳/۱ تا ۲/۱ چشم یا بین ۱۸۰-۱۲۰ لیمبوس را صدمه رسانده است و لیمبوس دچار ایسکمی (فاقد خون‌رسانی) گردیده است. پیش آگهی: متوسط است.
گرید IV : قرنیه کاملاً کدر است و بیش از ۲/۱ تا ۱۸۰ درجه چشم را درگیر نموده است و پیش آگهی بهبود ضعیف است.
درمان : سوختگی درجه ۱ و ۲ با دارو درمانی قابل کنترل و مراقبت است. در سوختگی درجه ۳ و ۴ عمل جراحی زودرس به منظور تسریع Revascularization یا نورگ زایی در محیط قرنیه (لیمبوس) پیشنهاد می‌شود.
پیشگیری : بهرین راه پیشگیری استفاده از عینک‌های محافظ است و شستشوی فراوان با آب. شستشو در اسرع وقت و قبل از مراجعه به مراکز درمانی باشد و از بدو ورود مواد شیمیایی، چشم را زیر شیر آب قرار داده حداقل ۱۰ دقیقه جریان آرام آب را در چشم آلوده قرار دهید و شستشو تا زمان مراجعه به پزشک ادامه یابد و از مالش دادن چشم‌ها اجتناب نمایید. گاهی زمان شستشو بیشتری لازم داریم.
عوارض آسیب شیمیایی : صدمه قرنیه – عنبیه – عدسی – التهاب – اسکار پلاک‌ها- گلوکوم زاویه بسته- انتروپیون – بهم چسبندگی (سیمبلفارون) چشم – کراتیت و خشکی چشم.
سوختگی‌ها مستعد ابتلا به کزاز هستند لذا دریافت واکسن کزاز درصورتیکه بیش از ۵ سال از آخرین تزریق گذشته باشد توصیه می‌شود.

(ناخنک ) Pterygrium
ناخنک عبارت است از پیشروی بافت گوشتی و مثلثی شکلی از پینگوله گولا که معمولاً در سمت نازال هر دوچشم بر روی قرنیه کشیده می‌شود.
پاتولوژی : پاتولوژی ناخنک کاملاً شناخته شده نیست ولی تغییرات در ملتحمه سرشار از عروق از طرف نازال به طرف قرنیه (سنترال) رشد و پیشروی می‌نماید.
اتیولوژی : پدیدۀ تحریکی ناشی از پرتوفرابنفش، آب و هوای گرمسیری و آفتابی، محیط بادخیز و پر گرد و غبار، کشاورزان، ماهیگیران و افرادی که در معرض نور خورشید قرار می‌گیرند بیشتر مستعد ابتلا به ناخنک می‌باشند.
Complication :
علایم در ابتدا آسمپتوماتیک می‌باشد در پروسه زمانی که تدریجاً به طرف قرنیه رشد می‌کند با پیشروی به طرف سنترال (از نازال به طرف محور بینایی) باعث تحریک مزمن، آستیگماتیسم (ASTigmatism) و کاهش بینایی و هرچه بیشتر به محور بینایی نزدیک گردد بینایی را بیشتر تحت تأثیر قرار می‌دهد.
Pterygium :
ممکن است بصورت دوره‌ای ملتهب گردد و لازم است با استروئیدهای ضعیف سمپتوم درمانی شود.
اندیکاسیون عمل جراحی :
۱-‌ Cosmetic
۲- کاهش بینایی با پیشروی به سمت محور بینایی
۳- ندرتاً شکایت از تحریک مزمن، درد و قرمزی
در عمل جراحی بافت پاتولوژیک ملتحمه که بطور سطحی روی قرنیه قرار گرفته است برداشته می‌شود و سطح قرنیه با دیامانت و Laser – Excer صاف و تسطیح می‌گردد و ملتحمه آسیب دیده روی صلبیه (اسکلرا) بوسیله ملتحمه سالم پیوند و ترمیم می‌گردد.
در مناطق گرمسیری که عود ناخنک شایع است در حالت ویژه تابش اشعه x و تزریق میتومایسین ۰۲% و قطره (VEGF Antibody) Be Vazizumab رشد بافت عروقی ملتحمه را ساپرس می‌کند.
البته باید در نظر داشت که درصورت عود ناخنک Managment و عمل مجدد آن پیش آگهی آن را مشکل‌تر خواهد و لذا ناخنک را فقط در مرحله کاهش شدید بینایی که حدود ۴mm بطرف قرنیه پیشروی کرده باشد اندیکاسیون قطعی عمل جراحی دارد.
اندیکاسیون جراحی براساس Stage ناخنک طبقه بندی می‌شود.
Stage I : ناخنک ارام – کم عمق و شفاف که عروق اپی اسکرای زیر آن به راحتی دیده می‌شود. کمتر از ۲mm بطرف قرنیه کشیده می‌شود.سمپتوماتیک است. گاهی ممکن است ملتهب شود. کسانی که لنز تماسی دارند ممکن است تماس لبه‌های لنز ناخنک را تحریک کند.
Stage II : ناخنک بطور نسبی پرعروق و مختصر برجسته می‌باشد و عروق اپی اسکلرا آن به راحتی دیده نمی‌شود. بیشتر از ۲mm و کمتر از ۴mm بطرف قرنیه کشیده می‌شود. ممکن است اولیه و عود کننده (ریکارنت) به جراحی باشد که معمولاً باعث آستیگماتیسم می‌گردد.
Stage II I : ناخنک کاملاً پرعروق، برجسته و حجیم، (Fleshy) و ملتهب می‌باشد و عروق واپی اسکلرا زیر آن دیده نمی‌شود. بیشتر از ۴mm بطرف قرنیه کشیده می‌شود و محور بینایی را درگیر می‌نماید- ضایعه شدید فیبروز Sub Conjctival و محدودیت حرکتی ایجاد می‌کند.
Stage I I و Stage II I اندیکاسیون جراحی دارد.
دونوع عمل جراحی ناخنک وجود دارد:
Bare Sclera (1 و Rotational Flap (2 در روش اول بعد از برداشتن ملتحمه از روی قرنیه و اسکلرا محل عمل بدون سوچور زدن رها می‌گردد و لیمبوس تراشیده و صیقل داده می‌شود و متداول‌ترین روش است.
روشهای Simple Clouse ، Sliding Flap و Rotational Flap که روش نسبتاً جدیدی است از درمانهای کمکی کوتر، لیزر- آرگون – تزریق استروئید و استفاده از میتومایسین استفاده می‌شود.
بطور کلی درمان ناخنک (اولیه علامتی و نگهدارنده است و توصیه می‌شود با آن مدارا کرده و حتی‌الامکان از جراحی خودداری کرده مگر اندیکات قطعی وجود داشته باشد.

اندیکاسیون جراحی ناخنک :
۱-‌ از لحاظ زیبایی Cosmetic
۲- کاهش قدرت بینایی یا به علت آستیگماتیسم ناشی از ناخنک و یا گرفتاری محور بینایی
۳- تحریک شدید که علیرغم درمان دارویی بهبود نیابد
۴- محدودیت حرکتی شدید در حرکات چشم ثانویه به چسبندگی
۵- تداخل با لنزهای تماسی
۶- ایجاد Dellen یا فرورفتگی در مجاورت لبه انتهایی ناخنک که منجر به پرفوراسیون شود.

Reference :
Jack.J. Kanski
General Ophtalmology
Augenheilkude Von Tranz Grehn
Augen heilkude Springer- Lehrbuch